
Telewizja pszczyna.tv
- 5 grudnia 2021
- wyświetleń: 24595
Są wyniki kontroli NFZ w szpitalu. Wykryto liczne nieprawidłowości
Kontrola Narodowego Funduszu Zdrowia w Szpitalu Powiatowym w Pszczynie potwierdziła liczne nieprawidłowości pod względem organizacji, sposobu realizacji i jakości świadczeń udzielonych zmarłej 30-letniej Izabeli, która we wrześniu trafiła do placówki z tzw. bezwodziem i zmarła po niespełna 24 godzinach pobytu w lecznicy. O wynikach kontroli poinformowano dziś podczas konferencji prasowej w centrali NFZ. Fundusz nałożył na szpital karę w wysokości blisko 650 tys. zł. Rzecznik Praw Pacjenta wnioskuje o wdrożenie licznych działań naprawczych w szpitalu, a także o skierowanie przeprosin do rodziny zmarłej Izabeli i rozważenia wypłaty zadośćuczynienia.

W środowej konferencji wzięli udział: prezes NFZ Filip Nowak, Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec i prof. Mirosław Wielgoś.
- Nasza kontrola wykazała szereg nieprawidłowości zarówno organizacyjnych jak i w postępowaniu medycznym - poinformował prezes NFZ Filip Nowak.
Przypomnijmy: NFZ 2 listopada rozpoczął kontrolę w szpitalu. Okres kontroli dotyczył 21 i 22 września 2021 roku, czyli dni, w których zmarła pacjentka była hospitalizowana. Kontrola zakończyła się 30 listopada, a wystąpienie pokontrolne zostało 1 grudnia dostarczone Szpitalowi Powiatowemu w Pszczynie.
- Zaraz po doniesieniach medialnych w sprawie śmierci pacjentki w szpitalu w Pszczynie wszczęliśmy kontrolę doraźną w placówce. Kontrola dotyczyła realizacji świadczeń medycznych, jakości opieki nad pacjentką, zabezpieczenia odpowiedniej kadry medycznej oraz prowadzenia dokumentacji medycznej. Kontrola stwierdziła liczne nieprawidłowości, dlatego nałożyliśmy na placówkę karę w wysokości prawie 650 tysięcy złotych - przekazał prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Filip Nowak.
- W tego typu sytuacjach zawsze korzystamy z pomocy ekspertów. W tym wypadku poprosiliśmy o pomoc prof. Mirosława Wielgosia, który jest niekwestionowanym autorytetem i konsultantem krajowym w dziedzinie perinatologii. Niestety realizacja tych świadczeń pozostawiała wiele do życzenia, zarówno w kwestii organizacyjnej, jak i dokumentowania zdarzeń, a także niestety postępowania medycznego. My ze swojej strony możemy ukarać świadczeniodawcę, ale nie zmienia to faktu, że jednak doszło do tragedii nieodwracalnej w skutkach. Jeśli chodzi o świadczenia i o to, co się wydarzyło w tym szpitalu, to myślę, że najbardziej kompetentny jest pan profesor - relacjonował prezes NFZ.
Szczegóły kontroli NFZ
W toku postępowania wyjaśniającego prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta i w oparciu o opinię sporządzoną przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie perinatologii prof. Mirosława Wielgosia stwierdzono, że świadczenia zdrowotne udzielone pacjentce nie odpowiadały wymogom aktualnej wiedzy medycznej i zasadom należytej staranności.
Doszło także do naruszenia prawa pacjenta do informacji. Pacjentka nie była w dostatecznie jasny sposób informowana o stanie swojego zdrowia, nie reagowano też, gdy zgłaszała nasilanie się dolegliwości. Nie poinformowano jej o wystąpieniu klinicznych objawów wstrząsu septycznego. Stwierdzono jednocześnie naruszenie prawa pacjenta do dokumentacji medycznej zaznaczając, że nie była ona prowadzona prawidłowo, zgodnie z przepisami i w sposób rzetelny.
Bartłomiej Chmielowiec - Rzecznik Praw Pacjenta podczas konferencji przedstawił wnioski pokontrolne:
- Postępowanie w tej sprawie wszczęliśmy na podstawie informacji uzyskanych od rodziny pacjentki, zanim jeszcze ta sprawa stała się medialna. Wystąpiliśmy do placówki medycznej o stosowne wyjaśnienia, również skorzystaliśmy z pomocy ekspertów, biegłych - tutaj w szczególności prof. Mirosława Wielgosia, ale również dr n. med. Moniki Sadowskiej - biegłej w zakresie opieki pielęgniarskiej i położniczej. Z tych ustaleń wynika pokrótce stan faktyczny następujący:
21 września 2021 roku pacjentka w ciąży zgłosiła się do szpitala w Pszczynie z powodu odpływania wód płodowych. W godzinach nocnych, pomimo sygnalizowania przez panią Izabelę nasilających się dolegliwości, które wskazywały na wystąpienie wstrząsu septycznego, nie podjęto natychmiastowych adekwatnych działań w tym zakresie. Decyzja dopiero zapadła o godz. 6.00 nad ranem. Niestety kilkadziesiąt minut później u pacjentki nastąpiło zatrzymanie krążenia i w konsekwencji zgon. Analizując całość zgromadzonej dokumentacji, w oparciu o opinie biegłych ekspertów, uznaliśmy że niewątpliwie w tej sprawie doszło do naruszenia praw pacjenta. Po pierwsze do naruszenia praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych, zgodnych z aktualną wiedzą medyczną, również do świadczeń zdrowotnych ze względu na to, że było zagrożone zdrowie lub życie i te świadczenia zdrowotne powinny być udzielone natychmiast, kiedy to zagrożenie się pojawiło. Również świadczenia zdrowotne nie były udzielane z należytą starannością. Stwierdziliśmy również naruszenie praw pacjenta do informacji, do dokumentacji medycznej, a także do godności, jeżeli weźmiemy pod uwagę całość sytuacji. W szczególności jeżeli chodzi o naruszenie praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych, to te świadczenia zdrowotne nie odpowiadały wymogom aktualnej wiedzy medycznej, nie wdrożono w momencie objawów wstrząsu septycznego adekwatnych działań, jak również nie wdrożono działań pozwalających na intensywne monitorowanie parametrów życiowych. Doszło do naruszenia prawa do informacji. Pani Izabela nie była rzetelnie informowana o stanie swojego zdrowia. Nie reagowano także, gdy zgłaszała nasilenie dolegliwości. Stwierdziliśmy również, rażące braki, jeżeli chodzi o przestrzeganie praw pacjenta w dokumentacji medycznej. Ta dokumentacja medyczna nie była prowadzona prawidłowo, zgodnie z przepisami, w sposób rzetelny. Nie ma w niej chociażby informacji potwierdzającej bieżący nadzór nad stanem zdrowia pacjentki, w tym również parametrów stanu ogólnego i położniczego. Niestety w konsekwencji tych wszystkich nieprawidłowości doszło do zgonu pani Izabeli - poinformował podczas konferencji rzecznik praw pacjenta.
Jak podkreśla Bartłomiej Chmielowiec, mamy tu do czynienia z bardzo trudną, tragiczną w skutkach sytuacją kobiety, która - zgłaszając się do szpitala - szukała pomocy i chciała czuć się bezpieczna.
- Zawiodła też komunikacja - pacjentka zgłaszała pogarszanie się stanu zdrowia, nie reagowano odpowiednio na te sygnały. Podkreślam, że każdy powinien czuć się w szpitalu bezpiecznie - dodał rzecznik praw pacjenta Bartłomiej Chmielowiec.

Ekspert w dziedzinie perinatologii podzielił się wątpliwościami
- To jest sytuacja, która zdarza się nieczęsto w położnictwie. Myślę, że personel opiekujący się pacjentką nie był świadomy, że tak dramatycznie szybko objawy będą postępowały. Być może nawet, gdyby wdrożone były wszelkie niezbędne działania, nie udałoby się uratować życia pacjentki. Tego jednak nie wiemy. Takie założenie musimy jednakże przyjąć - zaznaczył prof. Mirosław Wielgoś.
- Zarówno monitorowanie stanu pacjentki jak i działania, których nie podjęto - nie były prawidłowym postępowaniem - dodał.
- My nie dysponujemy jeszcze wynikami sekcji zwłok pacjentki. W związku z tym, iż zgon nastąpił w okresie krótszym niż 24 godz. była to sekcja prokuratorska. Jej wyniki nie zostały nam udostępnione. Być może te wyniki także rzucą nowe światło na sprawę - zaznaczył konsultant krajowy w dziedzinie perinatologii.
- Nie ma możliwości na postawie dokumentacji medycznej stwierdzić, jakie motywy kierowały personelem opiekującym się pacjentką w momencie wdrażania określonych działań lub też braku ich wdrożenia. Działania, które zostały podjęte wobec pacjentki w trakcie jej pobytu w szpitalu nie były wystarczające i nie były adekwatne zarówno do sytuacji klinicznej, jak też pozyskiwanych w trakcie hospitalizacji wyników badań - stwierdził profesor.
- To, że została przyjęta do szpitala było bardzo dobrą decyzją. Wdrożone wstępne działania były prawidłowe. Badania, które były zlecone, były odpowiednie do sytuacji. Natomiast w ciągu dalszego pobytu pacjentki w szpitalu nie wdrożono odpowiednich działań w związku z rozwojem sytuacji klinicznych - stwierdził prof. Wielgoś.
- U pacjentki występowały objawy początkowo świadczące o nasilającej się infekcji. Następnie pojawiły się objawy wstrząsu septycznego, później niewydolność wielonarządowa i niestety nie było adekwatnych reakcji zarówno w postaci wdrażanych działań, jak i w postaci zlecanych badań i monitorowania stanu pacjentki. W związku z tym, nie doszło w odpowiednim momencie do takich działań, które być może zapobiegłyby temu tragicznemu zdarzeniu - wskazał prof. Wielgoś. Zwrócił też uwagę na bardzo szybki przebieg zakażenia i wstrząsu septycznego.
Kara dla szpitala
NFZ nałożył maksymalną karę w wysokości ponad 615 tys. zł z tytułu niedochowania należytej staranności w opiece nad pacjentką i około 32 tys. zł z tytułu niewłaściwego prowadzenia dokumentacji medycznej - podaje Polska Agencja Prasowa.
Wyniki kontroli zostaną teraz przekazane prokuraturze, która prowadzi postępowanie w tej sprawie.
Działania naprawcze w szpitalu
Rzecznik Praw Pacjenta wnioskuje o wdrożenie licznych działań naprawczych w Szpitalu Powiatowym w Pszczynie, w tym opracowanie procedur dotyczących:
- zasad postępowania w sytuacjach zagrażających życiu lub zdrowiu kobiety, w szczególności podejrzenia zakażenia w obrębie jamy macicy oraz krwotoku;
- stosowania w praktyce indywidualnego planu terapeutycznego z uwzględnieniem ryzyka położniczego celem zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta;
- obowiązku stałego monitorowania oraz cyklicznego kontrolowania procedur wymienionych powyżej.
Ponadto wnosi o przeprowadzenie szkoleń z następujących obszarów:
- rozpoznawania wystąpienia wstrząsu septycznego, w tym sposobu określania ryzyka jego wystąpienia i minimalizowania jego skutków;
- standardów organizacyjnych opieki okołoporodowej, w tym obejmującego udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjentkom przebywającym na oddziale ginekologiczno-położniczym w sytuacjach szczególnych, zgodnie z wytycznymi określonymi w rozporządzeniu;
- prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób rzetelny i kompletny zgodnie z przepisami ustawy oraz rozporządzenia.
Rzecznik wystąpił też do samorządów zawodowych lekarzy oraz pielęgniarek i położnych z wnioskiem o szczegółowe zbadanie sytuacji. Ponad to nakazał dyrekcji szpitala pouczenie personelu medycznego o obowiązkach wynikających z praw pacjenta i zobowiązania się do ich przestrzenia w zakresie:
- podejmowania niezbędnych działań diagnostycznych, w tym konsultacji specjalistycznych, w celu określenia stanu zdrowia ciężarnej oraz płodu, a w przypadku ograniczonych możliwości diagnostycznych lub leczniczych, kierowanie pacjentek do ośrodków specjalistycznych;
- udzielania świadczeń z należytą starannością, w tym wnikliwego przeprowadzania badania fizykalnego i badań dodatkowych, celem identyfikacji czynników ryzyka powikłań okołoporodowych.
- prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej, w tym kart indywidualnej opieki prowadzonej przez położną w sposób zapewniający pełną i rzetelną informację o przebiegu ciąży/porodu.
Rzecznik Praw Pacjenta wnioskuje o skierowanie przeprosin do rodziny zmarłej Izabeli i rozważenia wypłaty zadośćuczynienia
- Wnioskuję także o skierowanie pisemnych przeprosin do rodziny pani Izabeli oraz - do rozważenia - wypłatę zadośćuczynienia. Niech szpital sam zdecyduje, czy i jaką kwotę powinien wypłacić, mając na uwadze ciężar tej sytuacji. Zapoznając się ze sprawą nie mieliśmy żadnych wątpliwości przy stwierdzaniu naruszenia praw pacjenta - powiedział Bartłomiej Chmielowiec.
Przypomnijmy, że na przestrzeni ostatnich miesięcy informowaliśmy, iż szpital zawiesił realizację kontraktów dwóch lekarzy pełniących dyżur w czasie pobytu pacjentki w szpitalu. Jednocześnie zarząd szpitala w wydanym oświadczeniu zapewnił, że jego personel zrobił wszystko, aby uratować pacjentkę i jej dziecko, a wszystkie decyzje lekarskie zostały podjęte z uwzględnieniem obowiązujących w Polsce przepisów prawa i standardów postępowania.
Szpital zabiera głos po konferencji
Komentarz Szpitala Powiatowego w Pszczynie
Szanowni Państwo!
O zakończeniu kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Rzecznika Praw Pacjenta szpital dowiedział się z mediów, zaś wnioski pokontrolne NFZ zajmujące 34 strony, otrzymał na 24 minuty przed zaplanowaną konferencją prasową.
Po wstępnej analizie wniosków pokontrolnych Narodowego Funduszu Zdrowia nasuwają się wątpliwości np. zarzut niewpisania w dokumentacji wyników sekcji zwłok, których do dziś szpitalowi nie udostępniono.
Przekazanie mediom informacji o zakończeniu i wynikach kontroli, zanim zostały przedstawione szpitalowi, jest działaniem mogącym dezinformować opinię publiczną i wpływać na niepełny obraz tej tragicznej sytuacji.
Wypowiedź Konsultanta krajowego w zakresie perinatologii jest wyważona, powściągliwa w przedwczesnym orzekaniu o winie i uwzględniająca złożoność sytuacji klinicznej.
Niezmiennie podkreślamy, że w pełni transparentnie i rzetelnie współpracujemy z wszystkimi organami prowadzącymi kontrole i postępowania.
W stosunku do Bliskich naszej zmarłej Pacjentki pozostajemy w głębokim współczuciu
Czym żyli czytelnicy portalu pless.pl w 2021 roku
Jeśli chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych artykułach z tematu "Czym żyli czytelnicy portalu pless.pl w 2021 roku" podaj

Gorący tematPremier odwiedził Porębę w związku z zakończeniem przebudowy DW 933

Pszczyński Jarmark Świąteczny 2021 - zobacz wideo i ponad 500 zdjęć!

Filipek odszedł. Przyczyną śmierci było pęknięcie krwiaka

[WIDEO] Mają swojego prezydenta, konstytucję i biuro w Pszczynie

Gorący tematSą wyniki kontroli NFZ w szpitalu. Wykryto liczne nieprawidłowości

[WIDEO] Międzywojenna już otwarta. Co się jadło 100 lat temu?

Gorący temat[FOTO] Pszczyński Empik na osiedlu Piastów już otwarty!

Gorący tematKFC, Martes, CCC - poznaliśmy listę sklepów nowego parku handlowego

Filipek Cholewa zebrał pieniądze na terapię genową!

Zuza z Pawłowic walczy z rakiem. Wszczepiono jej endoprotezę

[WIDEO, FOTO] "Spacer dla Izy". W milczeniu przeszli ulicami Pszczyny

[WIDEO, FOTO] Protest "Ani jednej więcej" w Parku Zamkowym

Ciężarna zmarła w pszczyńskim szpitalu. Jest oświadczenie placówki

[WIDEO] Jest umowa na budowę PCKulu! Zobaczcie wizualizację!

Gorący temat[FOTO] Wypadek w Ćwiklicach. Ciężarna kobieta w ciężkim stanie!

Nie żyje wnuczka księżnej Daisy, hrabianka von Hochberg-Pless

Gorący temat[FOTO] Tragiczny wypadek na DW931 w Jankowicach. Nie żyją dwie osoby!
![[WIZUALIZACJA] Takie inhalatorium powstanie w Uzdrowisku](https://gal.pless.pl/ib/27a9ae94ddcb7dfdaf51eb6c158032e0/z7/0/14/1084/578/2021/2021-09-14-2/slides/wizualizacja_takie_inhalatorium_moze_powstac_w_uzdrowisku_9524.jpg)
Gorący tematUdało się! Będzie inhalatorium z Eko-zakątkiem!

Pszczynianka mistrzynią świata w jeździe figurowej na rolkach!

Gorący tematSterowiec Zeppelin ZF nad Pszczyną - Adam Małysz na pokładzie

Gorący tematMercedesy zawitały do Pszczyny - piękne samochody na Rynku!

Gorący tematFundacja Zwierzęca Arkadia chce zbudować schronisko

[WIDEO] "Skandal" pod parasolką. O Pszczynie mówi cała Polska!

Gorący tematJest nowy prezes Uzdrowiska. Jakie wyzwania ma przed sobą?

Gorący temat[ZDJĘCIA] Ach co to był za ślub! I wesele! Inscenizacja na Rynku

Gorący tematRozpoczął się remont Wodnej Wieży. Jakie zmiany czekają budynek?

Gorący tematWystartował Festiwal Moja Pszczyna - zastąpi Dni Pszczyny

Gorący tematW wieku 42 lat zmarła nauczycielka SP nr 5 i SP nr 18 w Pszczynie

Gorący temat[WIDEO, FOTO] Sukces lęgowy na ptasiej wyspie na Jeziorze Goczałkowickim

[WIDEO] Rozwój Pszczyny oczami Mateusza Morawieckiego

Gorący temat[FOTO] Pożar od uderzenia pioruna, na dom spadło drzewo

Gorący temat[ZDJĘCIA] Premier przyjechał do Pszczyny. Promował "Polski Ład"

Nie żyje aktor z "Samych swoich". Wychowywał się w Pszczynie

Gorący tematPrzyszłość Palei pod wielkim znakiem zapytania - co dalej z zabytkiem?

[WIDEO] Arek Porwoł nadal walczy - na jak długo wystarczy mu sił?

Gorący tematZmarł pszczyński zegarmistrz Stanisław Lis

[WIDEO, ZDJĘCIA] Park Aktywności w Pszczynie już otwarty

Gorący tematPortal pless.pl świętuje 20. urodziny! Jak zmienialiśmy się przez lata?

Gorący temat120 pszczyńskich gitarzystów zagrało Hendrixa z Wrocławiem!

[WIDEO] Po miesiącach nauki zdalnej uczniowie wrócili do szkół

Gorący temat[WIDEO] Ostatni mecz Piszczka w Borussi. Czas na Goczałkowice!

Gorący tematZarzuty dla biegłych rewidentów Henryka K.

Gorący tematFilip z zespołem Downa ultramaratończykiem po raz drugi!

[WIDEO, FOTO] Pierwszy dzień szczepień w hali POSiR

Gorący tematGmina Pszczyna ma Mistrzynię Polski. Brawo Sylwia Indeka!

Nie żyje Paweł Skupin - legenda pszczyńskiej lekkoatletyki

Gorący tematW powiecie stanęła pierwsza stacja ładowania pojazdów elektrycznych

Gorący tematOliwia ze Studzienic zachwyciła jurorów MasterChefa Juniora!

Gorący tematW wypadku w kopalni Mysłowice-Wesoła zginął 33-letni górnik z Poręby

[FOTO, WIDEO] Zakończono wyciąganie wraku śmigłowca

Gorący temat[FOTO] Badania archeologiczne w krypcie Promnitzów. Co odkryto?

[FOTO, WIDEO] Wypadek śmigłowca. Nie żyją pilot i biznesmen K. Kania

[WIDEO, FOTO] Kontrola sanepidu w asyście policji. Interwencja poselska

[WIDEO] Jest drugi zastępca burmistrza. To były komendant

Gorący tematWielki dzień dla Maciusia Cieślika - we wtorek przyjął terapię genową

[WIDEO] Pszczyńscy przedsiębiorcy dołączają do akcji #otwieraMY

[WIDEO] Czy pszczynianie zaszczepią się przeciw COVID-19?
Komentarze
Zgodnie z Rozporządzeniem Ogólnym o Ochronie Danych Osobowych (RODO) na portalu pless.pl zaktualizowana została Polityka Prywatności. Zachęcamy do zapoznania się z dokumentem.